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Médicaments anticoagulants contre angioplastie par ballonnet pour les patients victimes d'une crise cardiaque arrivant tôt à l'hôpital

Qu'est-ce qui est le mieux : la thrombolyse (traitement avec des médicaments anticoagulants) ou l'angioplastie primaire (une procédure invasive pour l'ouverture mécanique de l'artère bloquée) ? Est-il important que le patient arrive très tôt à l'hôpital (dans les 2-3 heures) ou qu'il arrive tard après l'apparition de la douleur thoracique ?

Réponses (3)

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2015-08-07 16:08:08 +0000

Il existe trois types de crises cardiaques : l'angine de poitrine instable, l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Le choix entre la thrombolyse et l'angioplastie n'a d'importance que dans le cas d'un STEMI.

Quel est le meilleur choix : la thrombolyse (traitement avec des médicaments pour briser les caillots) ou l'angioplastie primaire (une procédure invasive pour l'ouverture mécanique de l'artère bloquée) ?

Si le patient arrive à l'hôpital dans les 2-3 heures suivant le début de la douleur, le “médicament de choix” est l'angioplastie. Les preuves sont accablantes. La plus grande étude sur ce sujet porte sur 1572 patients randomisés soit pour une thrombolyse, soit pour une angioplastie primaire. Cette dernière était supérieure. La note de bas de page inclut d'autres études plus petites sur ce sujet.

L'angioplastie primaire doit être réalisée de préférence dans un délai inférieur à 120 minutes de la douleur. Après cela, la supériorité sur la thrombolyse n'est pas claire, comme indiqué dans cette méta-analyse de haute qualité .

Est-il important que le patient arrive très tôt à l'hôpital (dans les 2-3 heures) ou qu'il arrive tard après l'apparition de la douleur thoracique ?

Si les ambulanciers arrivent rapidement chez le patient après l'apparition de la douleur et que le patient ne peut pas être transféré dans un hôpital capable d'effectuer une angioplastie en moins de 2-3 heures, il est préférable d'effectuer une thrombolyse sur place. Cela a été démontré dans de nombreuses études (1) (2). Il reste à déterminer quel est le délai optimal.


Références:

Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. L'étude danoise multicentrique randomisée sur la thérapie fibrinolytique vs. l'angioplastie primaire dans l'infarctus aigu du myocarde (l'essai DANAMI-2) : résultat après 3 ans de suivi. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.

Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Résultats à long terme des patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde qui se présentent à l'hôpital sans laboratoire de cathétérisme et sont randomisés pour une thrombolyse immédiate ou un transport interhospitalier pour une intervention coronarienne percutanée primaire. Suivi de cinq ans de l'essai PRAGUE-2. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.

Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Résultats à long terme après une angioplastie primaire : rapport de l'essai PAMI-I (Primary angioplasty in myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.

Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Bénéfice à long terme de l'angioplastie primaire par rapport au traitement thrombolytique de l'infarctus aigu du myocarde. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.

Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction : a randomised study. Lancet 2002;360(9336):825-9.

Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparaison de l'angioplastie primaire et de la fibrinolyse pré-hospitalière dans l'essai CAPTIM (Infarctus aigu du myocarde) : un suivi de 5 ans. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction : a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.

Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparaison d'un traitement très précoce par fibrinolyse ou intervention coronarienne percutanée facilitée par l'abciximab en ce qui concerne la récupération du ST et le flux artériel épicardique lié à l'infarctus chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST : l'essai suédois de reperfusion Early Decision (SWEDES). Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.

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2015-10-08 04:05:22 +0000

Un certain nombre d'études ont montré qu'au début (dans les 2 à 3 heures suivant l'apparition de la douleur thoracique), la thrombolyse est aussi bonne, voire meilleure, que l'angioplastie primaire : 002 - étude FAST-MI - registre USIC 2000 - essai CAPTIM et ses résultats sur 5 ans - registre de Vienne - étude PRAGUE-2 - STREAM trial - DANAMI-2 study L'analyse de sous-groupe de cette étude citée par arkiaamu a également montré un bénéfice clair uniquement chez les patients qui avaient une durée de douleur thoracique > 4 heures.

La thérapie thrombolytique (médicaments pour briser les caillots, par exemple le tPA, également appelés fibrinolytiques car ils lyse les brins de fibrine des thrombus ou des caillots) présente un avantage majeur en termes de facilité d'administration. Ils sont administrés par voie intraveineuse et peuvent donc être donnés par des infirmières ou du personnel paramédical. Le médicament circule dans le sang pour atteindre les artères du cœur et y lyser le thrombus (caillot). Le traitement de la thrombolyse peut être administré en ambulance pendant le transport des patients vers les hôpitaux ou même au domicile du patient pour gagner du temps. Le tenecteplase, un type de thérapie thrombolytique, peut être administré uniquement sous forme de bolus et ne nécessite même pas de perfusion. Tôt après le début de la crise cardiaque, le thrombus est mou et éventuellement de plus petite taille et est donc plus facilement lysé par les agents thrombolytiques.

D'autre part, l'angioplastie primaire nécessite un laboratoire de cathétérisme cardiaque pleinement opérationnel qui coûte cher et n'est disponible que dans les centres tertiaires. Des cardiologues et des techniciens de laboratoire de cathétérisme/infirmiers formés sont nécessaires pour effectuer une angioplastie primaire. L'accès doit se faire par une artère à haute pression plutôt que par une simple veine pour la thrombolyse. La procédure elle-même est très complexe car il faut accrocher les artères coronaires du cœur, y introduire des fils, des cathéters à ballonnet, des dispositifs de thrombo-succion et des stents pour ouvrir le bloc causé par le thrombus. La logistique de disponibilité est difficile, surtout la nuit et le week-end. Par conséquent, les coûts sont également beaucoup plus élevés avec l'angioplastie primaire.

Pour toutes ces raisons, nous ne devons pas ignorer le rôle de la thérapie thrombolytique chez les patients se présentant tôt après l'apparition de la douleur thoracique lors d'une crise cardiaque aiguë. Pour les patients qui se présentent tardivement, l'angioplastie primaire s'est révélée plus bénéfique que le traitement thrombolytique, probablement parce que le thrombus devient plus étendu et plus ferme avec le temps et qu'il n'est pas facilement lysé par les agents thrombolytiques http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12517460 ).

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2015-08-07 16:14:22 +0000

De nombreuses études affirment que l'angioplastie primaire est préférable à la thrombolyse, car la mortalité et la morbidité à court terme de l'angioplastie sont nettement inférieures à celles du traitement de la thrombolyse. (1,3) Le fait d'arriver tard après l'apparition de la douleur réduit généralement l'efficacité de tout traitement. (2)

Vous pouvez consulter ce tableau : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/

[1] Angioplastie primaire contre thrombolyse intraveineuse pour un infarctus aigu du myocarde. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910

[2] Évaluer l'efficacité de l'angioplastie primaire par rapport à la thrombolyse et sa relation avec le délai : une synthèse des preuves bayésiennes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350

[3] Angioplastie primaire et thrombolyse pour le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/