Il existe trois types de crises cardiaques : l'angine de poitrine instable, l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Le choix entre la thrombolyse et l'angioplastie n'a d'importance que dans le cas d'un STEMI.
Quel est le meilleur choix : la thrombolyse (traitement avec des médicaments pour briser les caillots) ou l'angioplastie primaire (une procédure invasive pour l'ouverture mécanique de l'artère bloquée) ?
Si le patient arrive à l'hôpital dans les 2-3 heures suivant le début de la douleur, le “médicament de choix” est l'angioplastie. Les preuves sont accablantes. La plus grande étude sur ce sujet porte sur 1572 patients randomisés soit pour une thrombolyse, soit pour une angioplastie primaire. Cette dernière était supérieure. La note de bas de page inclut d'autres études plus petites sur ce sujet.
L'angioplastie primaire doit être réalisée de préférence dans un délai inférieur à 120 minutes de la douleur. Après cela, la supériorité sur la thrombolyse n'est pas claire, comme indiqué dans cette méta-analyse de haute qualité .
Est-il important que le patient arrive très tôt à l'hôpital (dans les 2-3 heures) ou qu'il arrive tard après l'apparition de la douleur thoracique ?
Si les ambulanciers arrivent rapidement chez le patient après l'apparition de la douleur et que le patient ne peut pas être transféré dans un hôpital capable d'effectuer une angioplastie en moins de 2-3 heures, il est préférable d'effectuer une thrombolyse sur place. Cela a été démontré dans de nombreuses études (1) (2). Il reste à déterminer quel est le délai optimal.
Références:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. L'étude danoise multicentrique randomisée sur la thérapie fibrinolytique vs. l'angioplastie primaire dans l'infarctus aigu du myocarde (l'essai DANAMI-2) : résultat après 3 ans de suivi. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Résultats à long terme des patients ayant subi un infarctus aigu du myocarde qui se présentent à l'hôpital sans laboratoire de cathétérisme et sont randomisés pour une thrombolyse immédiate ou un transport interhospitalier pour une intervention coronarienne percutanée primaire. Suivi de cinq ans de l'essai PRAGUE-2. Eur Heart J 2007;28(6):679-84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Résultats à long terme après une angioplastie primaire : rapport de l'essai PAMI-I (Primary angioplasty in myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Bénéfice à long terme de l'angioplastie primaire par rapport au traitement thrombolytique de l'infarctus aigu du myocarde. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction : a randomised study. Lancet 2002;360(9336):825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparaison de l'angioplastie primaire et de la fibrinolyse pré-hospitalière dans l'essai CAPTIM (Infarctus aigu du myocarde) : un suivi de 5 ans. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction : a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparaison d'un traitement très précoce par fibrinolyse ou intervention coronarienne percutanée facilitée par l'abciximab en ce qui concerne la récupération du ST et le flux artériel épicardique lié à l'infarctus chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST : l'essai suédois de reperfusion Early Decision (SWEDES). Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7.