Une pression artérielle supérieure à la moyenne est probablement associée à une mortalité plus élevée, mais existe-t-il une étude qui montre que l'abaissement de la pression artérielle par le biais de médicaments est bénéfique ?
Oui, des essais ont démontré les avantages de la médecine de la pression artérielle en termes de mortalité.
Laissez-moi juste commencer en disant que cela a été beaucoup plus difficile à trouver que ce à quoi je m'attendais. Mettre en doute les bénéfices de la réduction de la pression artérielle est une hérésie médicale, on pourrait donc penser que vous n'aurez pas de mal à trouver les données disponibles.
Tout d'abord, définissons la question. Nous nous demandons si le traitement de l'hypertension entraîne une diminution de la mortalité dans le cadre d'un essai clinique randomisé. En lisant entre les lignes, je pense que ce que nous voulons vraiment savoir, c'est si le traitement de l'hypertension isolée (c'est-à-dire chez des patients qui n'ont pas d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque ou d'autres maladies associées à l'hypertension) entraîne une diminution de la mortalité dans le cadre d'un essai clinique randomisé. Le traitement de l'hypertension après un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque est incontestablement bénéfique (voir les essais HOPE, PART2, IDNT, NICOLE ou PREVENT [1-5]). Cependant, vous ne pouvez pas répondre à la question avec ces données, car il se peut que le médicament ne traite en fait que la crise cardiaque ou l'accident vasculaire cérébral.
Pour obtenir des données spécifiques sur le traitement de l'hypertension elle-même, et non dans le cadre d'autres problèmes médicaux, il faut remonter aux années 1960. L'essai du VA COOP Study Group on Antihypertensive Agents [6,7] s'est penché spécifiquement sur le traitement des personnes qui venaient d'arriver à la clinique avec une pression artérielle élevée. La mortalité était inférieure de 5% dans le groupe de traitement, ou, pour 20 personnes traitées pendant 3,3 ans (la durée moyenne de l'étude), une personne aura la vie sauve. Honnêtement, c'est un assez bon résultat en ce qui concerne les médicaments, la prise d'aspirine pour prévenir les crises cardiaques n'est pas aussi efficace, par exemple. Les auteurs ont recueilli ces chiffres sur la mortalité, mais ils n'ont pas cherché à savoir si ces chiffres étaient susceptibles d'avoir surgi par hasard ou non (signification statistique). J'ai moi-même effectué le test exact de Fisher et les résultats n'ont pas été obtenus par hasard (valeur p = 0,015)
Quelques mises en garde. Cette étude était ancienne (le mot “nègre” est utilisé), mais elle était vraiment bien faite. Les patients ont passé une phase de deux mois où ils devaient prendre des pilules qui rendaient leur urine orange, afin de voir s'ils prenaient leurs pilules régulièrement avant de les laisser participer à l'essai. Tous les patients et les médecins ont été rendus aveugles. Ils ont utilisé une randomisation par enveloppe scellée. Les patients ont été enrôlés à partir de huit sites différents. Bien sûr, cela a été fait à l'AV dans les années 60, donc chaque patient était un homme. De plus, les patients n'étaient pas exactement exempts d'autres maladies. Pour une raison quelconque, les auteurs ne se sont pas contentés de dire combien de patients avaient eu des attaques ou des crises cardiaques dans le passé. Ils ont conçu ce “score de gravité” pour évaluer combien de problèmes de santé les gens avaient au début de l'essai. Le score allait de 0 à 4 et en moyenne les patients étaient inférieurs à 1. Je dirais que la plupart n'étaient pas très malades.
D'autres essais ont essayé de tester les médicaments contre l'hypertension par rapport au placebo, mais n'ont pas réussi. L'essai thérapeutique australien sur l'hypertension artérielle légère [8] a connu beaucoup moins d'événements que l'étude de VA et n'a donc pas pu montrer une signification statistique. Les avantages du traitement mesurés dans cette étude étaient bien moindres. Le traitement a réduit la mortalité de 0,15 %. Ainsi, pour 666 personnes prenant le médicament pendant un an, une vie serait sauvée. Ils n'ont pu montrer que cela était statistiquement significatif que lorsqu'ils ont examiné les chiffres concernant les personnes qui prenaient effectivement le médicament. Mais il faut tenir compte de toutes les personnes qui ont participé à l'étude (intention de traiter), car on peut toujours inventer des scénarios où l'on obtient des résultats biaisés si on ne le fait pas.
Une autre étude s'est penchée sur cette question. L'étude d'Oslo [9] n'a pas non plus montré que le traitement sauvait réellement des vies lorsqu'il s'agissait de traiter des patients souffrant uniquement d'hypertension.
Gardez à l'esprit que toutes ces études ont pu montrer les avantages du traitement (moins d'accidents vasculaires cérébraux, moins d'insuffisance rénale) mais que la mortalité n'a été réellement plus faible que dans l'essai VA. Mon instinct me dit que cela est dû au fait que les vétérans américains âgés étaient moins en bonne santé au départ que les Norvégiens et les Australiens relativement en bonne santé (la population des autres études). L'essai sur les vétérans n'a pas été aussi difficile qu'il y paraît à première vue.
Dans les années 70 ou 80, il semble que les médecins aient tous décidé que le traitement de l'hypertension était la voie à suivre, quel que soit l'état de santé du patient, de sorte que nous n'avons pas d'autres études.
Références
Oui.
C'est l'un des rares domaines de la prévention primaire * où les données sont claires.
Le ton (intelligemment) sceptique de votre question me suggère que vous seriez (à juste titre) prudent de tirer des conclusions basées sur des données d'observation ou des paramètres de substitution . Heureusement, vous avez posé une question sur un domaine où l'on dispose de données rigoureuses montrant des réductions du risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité sur la base d'essais contrôlés randomisés.
Événements cardiovasculaires
Dans des essais randomisés à grande échelle sur des personnes souffrant d'hypertension primaire, le traitement antihypertenseur produit une réduction de près de 50 % du risque relatif d'insuffisance cardiaque, de 30 à 40 % du risque relatif d'accident vasculaire cérébral et de 20 à 25 % du risque relatif d'infarctus du myocarde.1,2,3,4
Les avantages montrent une relation “dose-réponse” constante. Autrement dit, des améliorations plus importantes du contrôle de la pression artérielle sont associées à une plus grande diminution du risque. C'est un point important, car il ajoute de la crédibilité à l'association. C'est ce que démontrent des graphiques comme celui-ci :
Image de la référence 1, ci-dessous : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2386598/
Sur l'axe des x, vous voyez le degré d'abaissement de la pression artérielle obtenu grâce aux médicaments. Sur l'axe des y, on trouve le “risque relatif” (RR). Par définition, une intervention nulle donne un RR=1. Un risque relatif de 0,5 représente une diminution de 50% du risque, etc.
Le graphique présente des données de méta-analyse, c'est-à-dire des données compilées à partir de nombreux essais cliniques afin d'augmenter la puissance statistique. L'idée de base est que chaque cercle est un essai clinique et que les cercles plus grands représentent des données “plus fortes” (c'est-à-dire avec une variance plus faible). La ligne de régression montre qu'il existe une relation linéaire entre le degré d'abaissement de la pression artérielle et la réduction du risque relatif (ici pour un critère d'évaluation composite d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde et d'insuffisance cardiaque). Cette analyse comprend 31 essais randomisés, contrôlés par placebo, avec 190 606 participants. Ce sont des données solides.
Données sur la mortalité
En plus de la réduction spectaculaire des effets cardiovasculaires indésirables, il a été démontré que le contrôle de la pression artérielle réduisait également la mortalité. Une méta-analyse a utilisé les données de 42 études randomisées et contrôlées incluant près de 200 000 sujets (Psaty). Elle a révélé une réduction de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires (RR, 0,81 ; IC à 95 %, 0,73-0,92) et de la mortalité totale (RR, 0,90 ; IC à 95 %, 0,84-0,96). Le fait que ces intervalles de confiance du risque relatif (RR) ne croisent pas 1 démontre la signification statistique.
Bien que la valeur du RR de 0,90 soit considérablement moins impressionnante que les réductions de résultats plus spécifiques (accidents vasculaires cérébraux, insuffisance cardiaque, etc.), on s'attend à ce que cela soit le cas en raison de la myriade d'autres facteurs affectant la mortalité. Un risque relatif statistiquement significatif de 0,90 pour la mortalité est en fait assez spectaculaire. Il serait difficile de trouver une autre intervention pour la prévention primaire qui, dans des essais randomisés, puisse montrer une diminution de la mortalité globale avec ce degré de certitude.
Conclusion
Il existe de nombreuses interventions en médecine moderne dont le bénéfice à long terme pour les patients en bonne santé (c'est-à-dire la prévention primaire) est discutable.** Il s'agit notamment des médicaments hypocholestérolémiants, de l'aspirine, de diverses formes de dépistage du cancer, etc. Dans la plupart des cas, les améliorations des résultats spécifiques à la maladie sont subtiles et débattues, et les données randomisées montrant une réduction de la mortalité globale font défaut ou sont incohérentes. L'utilisation de médicaments pour abaisser la pression artérielle chez les patients souffrant d'hypertension appartient à une autre catégorie. Ces médicaments sont efficaces.
* C'est-à-dire les interventions visant à prévenir la maladie chez les personnes en bonne santé. Cela s'oppose à la prévention secondaire, qui consiste à traiter les personnes après qu'elles aient déjà subi un effet indésirable. En général, la prévention secondaire est un domaine beaucoup plus “facile” dans lequel il est plus facile de démontrer les avantages, car le risque d'effets indésirables est beaucoup plus élevé.
** Ici, je considère que l'hypertension, l'hyperlipidémie entrent dans la catégorie des maladies “saines” parce que ces anomalies ne sont problématiques que si elles provoquent un événement cardiovasculaire quelconque.
Références
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, Bulpitt C, Chalmers J, Fagard R, Gleason A, Heritier S, Li N, Perkovic V, Woodward M, MacMahon S. Effets de différents régimes pour abaisser la pression artérielle sur les principaux événements cardiovasculaires chez les adultes plus âgés et plus jeunes : méta-analyse d'essais randomisés. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1121-3.
Law MR, Morris, Wald NJ. Utilisation de médicaments pour abaisser la pression artérielle dans la prévention des maladies cardiovasculaires : méta-analyse de 147 essais randomisés dans le contexte des attentes de des études épidémiologiques prospectives. BMJ 2009 ; 338.
Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH Jr, Berge KG, Cohen JD, Lacy CR, Perry HM Jr, Blaufox MD, Wassertheil-Smoller S, Black HR, Schron E, Berkson DM, Curb JD, Smith WM, McDonald R, Applegate WB. Prévention de l'insuffisance cardiaque par le traitement médicamenteux antihypertenseur chez les personnes âgées souffrant d'hypertension systolique isolée. Groupe de recherche coopératif SHEP. JAMA. 1997 Jul 16;278(3):212-6.
Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, Ekbom T, Fagard R, Friedman L, Perry M, Prineas R, Schron E. Effet du traitement médicamenteux antihypertenseur sur les résultats cardiovasculaires chez les femmes et les hommes. Une méta-analyse de données individuelles sur des patients provenant d'essais contrôlés randomisés. Les chercheurs d'INDANA. Ann Intern Med. 1997, 15 mai ; 126(10):761-7.
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